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個人情報保護方針
開示等請求書・請求方法等
個人情報開示等請求書
以下、PDFファイルを印刷してご利用ください。
個人情報の開示等を請求する場合は、この書面により行ってください。
個人情報の開示等の請求方法等について
個人情報の開示等の請求者が本人または代理人であることを確認するため、次の書類をご用意願います。
| 本人の場合 |
申請者本人であることを確認できる公的証明書（※下記参照） |
|---|---|
| 法定代理人の場合 |
|
| 代理人の場合 |
|
※公的証明書（有効期限内の原本をいずれか１点）
- 運転免許証
- 写真付き住民基本台帳カード
- 旅券
- 特別永住者証明書
- 在留カード
手数料
個人情報の開示等の請求のうち、個人情報の利用目的の通知の請求及び個人情報の開示の請求については手数料が必要となります。
基本料
2,750円
開示基本料に加算されるもの
-
コピー料
1枚22円
-
ＣＤロム
1枚550円
-
ＣＴ
半切1枚990円
-
シンチフィルムコピー
半切1枚990円
-
フィルムコピー(半切)
1枚990円
-
フィルムコピー(大角)
1枚825円
-
フィルムコピー(大四)
1枚660円
-
フィルムコピー(その他)
1枚495円
-
診療経過の要約書
1枚5,500円※必要な場合
申込者の希望で医師から診療内容等の説明を受けた場合
-
30分以内
5,500円
-
30分を超えた場合
11,000円
郵送の場合、郵送に係る費用
