以下、PDFファイルを印刷してご利用ください。
個人情報の開示等を請求する場合は、この書面により行ってください。
個人情報の開示等の請求者が本人または代理人であることを確認するため、次の書類をご用意願います。
本人の場合 |
申請者本人であることを確認できる公的証明書(※下記参照) |
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法定代理人の場合 |
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代理人の場合 |
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※公的証明書(有効期限内の原本をいずれか1点)
個人情報の開示等の請求のうち、個人情報の利用目的の通知の請求及び個人情報の開示の請求については手数料が必要となります。
基本料
2,750円
コピー料
1枚22円
CDロム
1枚550円
CT
半切1枚990円
シンチフィルムコピー
半切1枚990円
フィルムコピー(半切)
1枚990円
フィルムコピー(大角)
1枚825円
フィルムコピー(大四)
1枚660円
フィルムコピー(その他)
1枚495円
診療経過の要約書
1枚5,500円※必要な場合
30分以内
5,500円
30分を超えた場合
11,000円